بیماران مورد مطالعه ما حداقل ۶ماه و حداکثر ۸سال سبک زندگی غیر فعال داشتند و به همین دلیل قادر به فعالیتهای عادی روزانه نبود بنابراین اتخاذ تصمیماتی جهت جبران قدرت جسمانی از دست رفته بیماران همودیالیزی با سابقه همودیالیز طولانی مدت و بهبود کیفیت زندگی آنها ضرورت دارد.
فعالیت ورزشی روزنه امیدی است که بیماران همودیالیزی را به زندگی قبل از بیماریشان نزدیک میکند یافته های این پژوهش بیانگر آن است که تمرینات هوازی و فیزیوتراپی در کنار درمان همودیالیز آثار مطلوبی بر کیفیت زندگی و قدرت عضلانی بیماران همودیالیزی دارد و از آنجا که تمرینات هوازی و آموزش ورزش برای این بیماران کم هزینه است اجرای آن در برنامه درمانی توصیه میشود.
همودیالیز در بیماران ESRD به عنوان یک درمان نگهدارنده است گرچه مطالعات نشان داده اند که بیماران مسن دچار ناتوانی عملکردی ، بستری شدن در بیمارستان، مرگ و میر می شوند در واقع شروع همودیالیز مرتبط با کاهش عملکرد است.
سالمندی سندرمی است که شامل سستی و اختلال شناختی و افسردگی است که بسیار شایع میباشد. گرچه با توانبخشی پزشکی وابستگی های عملکردی و ناتوانی های میتواند پیشگیری نمودند و کاهش دارد و تاخیر ایجاد کرد به خصوص زمانی که در مراحل اولیه است.
علم نفرولوژی معتقد است که فرصت های زیادی برای گنجاندن اصول توانبخشی در مدل فعلی همودیالیز وجود دارد هدف از توانبخشی سالمندان کمک به بیماران مسن جهت بدست آوردن مجدد سطح پایه از عملکرد پس از یک بیماری حاد، آسیب دیدگی و یا بستری شدن در بیمارستان است. برای بیماران کلیوی مسن بستری شدن در بیمارستان و یا ناتوانی در سازگاری ممکن است در اوایل شروع همودیالیز آغاز شود و یا در جریان مداخلات جراحی یا بستری شدن در بیمارستان نیز رخ دهد]۱۵۰[ .
در مجموع نتایج تحقیق حاکی از احتمال شیوع بالای افسردگی در بیماران تحت همو دیالیز است. این پدیده میتواند عواقبی مانند اختلال در درمان، عدم مصرف داروها و رعایت رژیم غذایی داشته باشد و کیفیت زندگی بیماران را تحت تاثیر قرار دهد. لذا پیشنهاد میگردد وضعیت افسردگی به طور متناوب در بیماران توسط روان پزشک و روان شناس بررسی شده و بر مبنای نتایج اقدامات درمانی دارویی و غیر دارویی انجام گیرد. بنابراین آموزش و به کار گیری روش های کنترل تنش و افسردگی در برنامه درمانی بیماران میبایست مورد توجه قرار گیرد. با توجه به یافته های پژوهش حاضر اجرای الگوی گروه درمانی به همراه توان بخشی ، کاهش معناداری در افسردگی بیماران همودیالیزی داشته و با بهبود و ارتقای وضعیت روان شناختی این بیماران همراه بود لذا میتوان اذعان نمود که به کارگیری توان بخشی و گروه درمانی در برنامه درمانی و مراقبتی از بیماران همودیالیز موثر است.
با توجه به شیوع بالای اختلالات افسردگی در بیماران همودیالیزی و نتایج حاصل از این پژوهش که موید تاثیر گروه درمانی شناختی – رفتاری بر کاهش افسردگی این بیماران است، توصیه میشود که مداخلات روان شناختی از جمله انواع گروه درمانی جهت کاهش عوارض روانی بیماران همودیالیزی به کار گرفته شود و بر سایر مداخلات روان درمانی در این گروه از بیماران مطالعات بیشتری صورت گیرد.
با این حال پیشنهاد میگردد برای نتیجه گیری دقیق تر در این زمینه علاوه بر پرسش نامه از سایر ابزارهای روان شناختی مانند مصاحبه های روان پزشکی نیز استفاده گردد.
۵-۲٫نتیجه گیری:
اجرای بازتوانی با بهبود کیفیت زندگی، افزایش امید وکاهش افسردگی بیماران همودیالیزی همراه است، پیشنهاد میگردد برنامه های بازتوانی با مشارکت متخصصین رشته های مختلف پرستاری، فیزیوتراپی و روانشناسی بالینی در مراکز همودیالیز اجرا گردد. همچنین در پژوهشهای بعدی تاثیر برنامههای بازتوانی روی تعداد دفعات همودیالیز، شاخصهای خونی، سلامت روانی و رضایتمندی بیماران با حجم نمونه بیشتر و در مدت زمان طولانیتر مورد مطالعه قرارگیرد.
۵-۳٫کاربرد در پرستاری:

1. بالین پرستاری: پرستاران به عنوان افرادی که نقش کلیدی در درمان بیماران و برنامه بازتوانی دارند میتوانند در انجام برنامه بازتوانی به صورت فعال ایفای نقش نمایند و همچنین با ارتباط بین رشتهای بیمارانی که از ضعف ، اشکال در حرکت ، خستگی ، کاهش دامنه حرکتی ، درد و اشکال در فعالیتهای جسمانی روزانه شاکی هستند را به فیزیوتراپ، و بیمارانی که دارای خلق افسرده میباشند به روانشناس بالینی ارجاع دهند. همچنین وضعیت بیمار را ارزیابی نمایند و با توجه به مشکلات و محدودیت های بیمار آموزش، درمان و مراقبتهای مورد نیاز را اجرا یا تسهیل نمایند.

۲- آموزش پرستاری: با توجه به موثر بودن برنامه بازتوانی بر روی متغیرهای مورد مطالعه، برنامه های بازتوانی با تاکید بر ارتباط چند رشته و با بهره گرفتن از تخصصهای مختلف در برنامه آموزشی و محتوی درسی دانشجویان گنجانده شود و یا در قالب برنامه های آموزش مداوم برای پرستاران شاغل در مراکز همودیالیز طراحی و اجرا شوند.
۳- پژوهش پرستاری: به عنوان راهنمایی برای مطالعات بعدی که در حجم بیشتر و در محیط های مختلف انجام شود همچنین نتایج تحقیق شواهدی را برای توجه بیشتر به مشکلات عدیده بیماران همودیالیزی نشان میدهد.
۵-۴٫پیشنهادات برای پژوهش های بعدی:
انجام مطالعات بیشتر با حجم بالا و مدت زمان طولانیتر توصیه میشود، همچنین پژوهش در راستای موارد زیر پیشنهاد میگردد:
۱- تاثیر بازتوانی روی شاخصهای خونی و قدرت عضلانی
۲- تاثیر بازتوانی روی اضطراب، خستگی حین همودیالیز و بعد از آن
۳- تاثیر بازتوانی روی مدت زمان بستری
۴- تاثیر بازتوانی روی تغییر رفتار و نگرش بیماران همودیالیزی
۵- تاثیر بازتوانی روی کاهش مرگ و میر بیماران همودیالیزی
۶- تاثیر بازتوانی روی تعداد دفعات همودیالیز
۷- تاثیر بازتوانی روی ارتباط بیمار با خانواده و جامعه
۸- تاثیر بازتوانی روی کیفیت زندگی خانواده بیمار
۱- زمان زاده و. تاثیر تمرینات بدنی بر کیفیت زندگی بیماران همودیالیزی. مجله پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تبریز-۱۳۸۷؛(۱) ۳: ۵-۵۱٫
۲-Brawnwald E.Harrison Principle of internal medicine.18th ed.New York:McGrow Hill Company;2010,p.1561-1570.
3-Denhaerynck K,Manhaeve D,Dobbels F,Garzoni D,Nolti CH,Geast S.prevalence and con sequenc e of nonadherence to hemodialysis regimes.Ame J Crit Care 2007;16(3):221-236.
4-Abbasi M ,Mirzaie A,Mosavi Movahed S ,Sheoree A,Norozzadeh R.The effects of education methods on changes of body weight and some of serum indinces in hemodialysis patients referred to Qom Kamkar hospital in 2007.Qom Uni Med Sci J 2007;1(3):47-52.
5-Barsoum RS.chronic kidney disease in the developing world.The New England Journal of medicine 2006;354:997-99.
6-http://www.vision-fmc.com/I/pazienti-esrd.html 5/10/2013.
7- Ghasemi M. Daily 30 to 40 people will be added to the renal patient.Available at:http://www.farsnews.com/newstext.Accessibility verified December22,2012.
8- Ghasemi M. Dialysis patients died in the year 1500. Available at: http//hamshahrionline.ir/details/96121 /Health/diseases. Accessibility verified December22,2012.

9-Ganji MR . Increase in kidney disease in iran.Available at:http://www.mehrnews.com/detail/news/.Accessibility verified June 7,2014.
10-Rajlani H. Iran’s population growth rate of dialysis . Available at: http//www.asriran.com/fa/news/325132.Accessibility verified June 7,2014.
11-Chojak K, Smolenski O, Milkowski A, Pitrowski W. The effects of 6-month physical training conducted during hemodialysis in ESRD patients. Med Rehabil 2006; 10(2): 25-4.
12-Tgay S,Kribben A,Hohenstein A,Mewes R,Senf w.Post traumatic stress disorder in hemo dialysis patients. Am J Kidney Dis 2007;50(4):594-601.
13-Smeltzer SC,Bare B.Brunner& suddarths textbook of medical-surgical-nursing 2013.20th ed.
14- عشوندی خ .بررسی تاثیر آموزش مراقبت از خود بر کاهش مشکلات بیماران همودیالیزی .پایان نامه کارشناسی ارشد پرستاری ،تهران، دانشگاه تربیت مدرس-دانشکده علوم پزشکی-۱۳۷۳٫
۱۵-Kimmel PL.Psychosocial factors in dialysis patients.Nephrology forum.kidney Int 2001;59:1599-1603.
16-Rahnavard Z,Zolfaghari M,Kazem Nejad A,Hatami KH.Quality Of Life and determinants in patients with congestive heart failure.Journal of nursing and midwifery (Hayat) 2006;12(1):77-86.
17-Croog SH,Levine S.Quality of life and health care evaluations.In:Freeman HE,Levine S,Englewood Cliffs NJ.Handbook of Medical sociology,4th ed.Prentice Hall:1989.p 508-28.
18-Steele TE,Baltimore DM,Finkelstein SH,Juergensen PA,Kliger AS,Finkelstein FO.Quality life inperitoneal dialysis patients.J Nerv Ment Dis.1996;184(6):368-74.
19-Carr AJ,Gibson B,Robinson PG.Measuring quality of life :Is quality of life determined by expectations or experience?Br Med J.2001;322(7296):1240-1243.
20-Sayin A,Mutluay R,Sindel S.Quality of life in hemodialysis,peritoneal dialysis and transplantation patients.Kidney Transplant.2007;10(39):3047-3053.
21-Kutner NG,Quality Of Life and Daily Hemodialysis 2004; 17(2):92-8.
22-Nazemian F,Ghafari F,Porghaznin T.Effect Depression and Anxity in Hemodialysis Patients.Med J Mashhad Uni Med Sci 2008;51(3):171-6. 23-Henrique DM, Reboredo Mde M, Chaoubah A, Paula RB. Aerobic exercise improves physical capacity in patients under chronic hemodialysis. Arq Bras Cardiol. 2010; 94(6):823-8.
24-Konstantina H,Stanton M,Newman L,Michael J.Acute neuropsychology change in hemodialysis and peritoneal dialysis patient.Health Psychology2003;22(6).570-578.
25-Navidian A, Arabbi sarjou A,Keykhaei A.Survey of Mental Problems of Hemodialysis of the dialysis Ward of Zahedan,s Hatamolabia Hospital.J Gilan University Med Sciences 2007;15(58):61-67.

بیماران مورد مطالعه ما حداقل ۶ماه و حداکثر ۸سال سبک زندگی غیر فعال داشتند و به همین دلیل قادر به فعالیتهای عادی روزانه نبود بنابراین اتخاذ تصمیماتی جهت جبران قدرت جسمانی از دست رفته بیماران همودیالیزی با سابقه همودیالیز طولانی مدت و بهبود کیفیت زندگی آنها ضرورت دارد.
فعالیت ورزشی روزنه امیدی است که بیماران همودیالیزی را به زندگی قبل از بیماریشان نزدیک میکند یافته های این پژوهش بیانگر آن است که تمرینات هوازی و فیزیوتراپی در کنار درمان همودیالیز آثار مطلوبی بر کیفیت زندگی و قدرت عضلانی بیماران همودیالیزی دارد و از آنجا که تمرینات هوازی و آموزش ورزش برای این بیماران کم هزینه است اجرای آن در برنامه درمانی توصیه میشود.
همودیالیز در بیماران ESRD به عنوان یک درمان نگهدارنده است گرچه مطالعات نشان داده اند که بیماران مسن دچار ناتوانی عملکردی ، بستری شدن در بیمارستان، مرگ و میر می شوند در واقع شروع همودیالیز مرتبط با کاهش عملکرد است.
سالمندی سندرمی است که شامل سستی و اختلال شناختی و افسردگی است که بسیار شایع میباشد. گرچه با توانبخشی پزشکی وابستگی های عملکردی و ناتوانی های میتواند پیشگیری نمودند و کاهش دارد و تاخیر ایجاد کرد به خصوص زمانی که در مراحل اولیه است.
علم نفرولوژی معتقد است که فرصت های زیادی برای گنجاندن اصول توانبخشی در مدل فعلی همودیالیز وجود دارد هدف از توانبخشی سالمندان کمک به بیماران مسن جهت بدست آوردن مجدد سطح پایه از عملکرد پس از یک بیماری حاد، آسیب دیدگی و یا بستری شدن در بیمارستان است. برای بیماران کلیوی مسن بستری شدن در بیمارستان و یا ناتوانی در سازگاری ممکن است در اوایل شروع همودیالیز آغاز شود و یا در جریان مداخلات جراحی یا بستری شدن در بیمارستان نیز رخ دهد]۱۵۰[ .
در مجموع نتایج تحقیق حاکی از احتمال شیوع بالای افسردگی در بیماران تحت همو دیالیز است. این پدیده میتواند عواقبی مانند اختلال در درمان، عدم مصرف داروها و رعایت رژیم غذایی داشته باشد و کیفیت زندگی بیماران را تحت تاثیر قرار دهد. لذا پیشنهاد میگردد وضعیت افسردگی به طور متناوب در بیماران توسط روان پزشک و روان شناس بررسی شده و بر مبنای نتایج اقدامات درمانی دارویی و غیر دارویی انجام گیرد. بنابراین آموزش و به کار گیری روش های کنترل تنش و افسردگی در برنامه درمانی بیماران میبایست مورد توجه قرار گیرد. با توجه به یافته های پژوهش حاضر اجرای الگوی گروه درمانی به همراه توان بخشی ، کاهش معناداری در افسردگی بیماران همودیالیزی داشته و با بهبود و ارتقای وضعیت روان شناختی این بیماران همراه بود لذا میتوان اذعان نمود که به کارگیری توان بخشی و گروه درمانی در برنامه درمانی و مراقبتی از بیماران همودیالیز موثر است.
با توجه به شیوع بالای اختلالات افسردگی در بیماران همودیالیزی و نتایج حاصل از این پژوهش که موید تاثیر گروه درمانی شناختی – رفتاری بر کاهش افسردگی این بیماران است، توصیه میشود که مداخلات روان شناختی از جمله انواع گروه درمانی جهت کاهش عوارض روانی بیماران همودیالیزی به کار گرفته شود و بر سایر مداخلات روان درمانی در این گروه از بیماران مطالعات بیشتری صورت گیرد.
با این حال پیشنهاد میگردد برای نتیجه گیری دقیق تر در این زمینه علاوه بر پرسش نامه از سایر ابزارهای روان شناختی مانند مصاحبه های روان پزشکی نیز استفاده گردد.
۵-۲٫نتیجه گیری:
اجرای بازتوانی با بهبود کیفیت زندگی، افزایش امید وکاهش افسردگی بیماران همودیالیزی همراه است، پیشنهاد میگردد برنامه های بازتوانی با مشارکت متخصصین رشته های مختلف پرستاری، فیزیوتراپی و روانشناسی بالینی در مراکز همودیالیز اجرا گردد. همچنین در پژوهشهای بعدی تاثیر برنامههای بازتوانی روی تعداد دفعات همودیالیز، شاخصهای خونی، سلامت روانی و رضایتمندی بیماران با حجم نمونه بیشتر و در مدت زمان طولانیتر مورد مطالعه قرارگیرد.
۵-۳٫کاربرد در پرستاری:

1. بالین پرستاری: پرستاران به عنوان افرادی که نقش کلیدی در درمان بیماران و برنامه بازتوانی دارند میتوانند در انجام برنامه بازتوانی به صورت فعال ایفای نقش نمایند و همچنین با ارتباط بین رشتهای بیمارانی که از ضعف ، اشکال در حرکت ، خستگی ، کاهش دامنه حرکتی ، درد و اشکال در فعالیتهای جسمانی روزانه شاکی هستند را به فیزیوتراپ، و بیمارانی که دارای خلق افسرده میباشند به روانشناس بالینی ارجاع دهند. همچنین وضعیت بیمار را ارزیابی نمایند و با توجه به مشکلات و محدودیت های بیمار آموزش، درمان و مراقبتهای مورد نیاز را اجرا یا تسهیل نمایند.

۲- آموزش پرستاری: با توجه به موثر بودن برنامه بازتوانی بر روی متغیرهای مورد مطالعه، برنامه های بازتوانی با تاکید بر ارتباط چند رشته و با بهره گرفتن از تخصصهای مختلف در برنامه آموزشی و محتوی درسی دانشجویان گنجانده شود و یا در قالب برنامه های آموزش مداوم برای پرستاران شاغل در مراکز همودیالیز طراحی و اجرا شوند.
۳- پژوهش پرستاری: به عنوان راهنمایی برای مطالعات بعدی که در حجم بیشتر و در محیط های مختلف انجام شود همچنین نتایج تحقیق شواهدی را برای توجه بیشتر به مشکلات عدیده بیماران همودیالیزی نشان میدهد.
۵-۴٫پیشنهادات برای پژوهش های بعدی:
انجام مطالعات بیشتر با حجم بالا و مدت زمان طولانیتر توصیه میشود، همچنین پژوهش در راستای موارد زیر پیشنهاد میگردد:
۱- تاثیر بازتوانی روی شاخصهای خونی و قدرت عضلانی
۲- تاثیر بازتوانی روی اضطراب، خستگی حین همودیالیز و بعد از آن
۳- تاثیر بازتوانی روی مدت زمان بستری
۴- تاثیر بازتوانی روی تغییر رفتار و نگرش بیماران همودیالیزی
۵- تاثیر بازتوانی روی کاهش مرگ و میر بیماران همودیالیزی
۶- تاثیر بازتوانی روی تعداد دفعات همودیالیز
۷- تاثیر بازتوانی روی ارتباط بیمار با خانواده و جامعه
۸- تاثیر بازتوانی روی کیفیت زندگی خانواده بیمار
۱- زمان زاده و. تاثیر تمرینات بدنی بر کیفیت زندگی بیماران همودیالیزی. مجله پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تبریز-۱۳۸۷؛(۱) ۳: ۵-۵۱٫
۲-Brawnwald E.Harrison Principle of internal medicine.18th ed.New York:McGrow Hill Company;2010,p.1561-1570.
3-Denhaerynck K,Manhaeve D,Dobbels F,Garzoni D,Nolti CH,Geast S.prevalence and con sequenc e of nonadherence to hemodialysis regimes.Ame J Crit Care 2007;16(3):221-236.
4-Abbasi M ,Mirzaie A,Mosavi Movahed S ,Sheoree A,Norozzadeh R.The effects of education methods on changes of body weight and some of serum indinces in hemodialysis patients referred to Qom Kamkar hospital in 2007.Qom Uni Med Sci J 2007;1(3):47-52.
5-Barsoum RS.chronic kidney disease in the developing world.The New England Journal of medicine 2006;354:997-99.
6-http://www.vision-fmc.com/I/pazienti-esrd.html 5/10/2013.
7- Ghasemi M. Daily 30 to 40 people will be added to the renal patient.Available at:http://www.farsnews.com/newstext.Accessibility verified December22,2012.
8- Ghasemi M. Dialysis patients died in the year 1500. Available at: http//hamshahrionline.ir/details/96121 /Health/diseases. Accessibility verified December22,2012.

9-Ganji MR . Increase in kidney disease in iran.Available at:http://www.mehrnews.com/detail/news/.Accessibility verified June 7,2014.
10-Rajlani H. Iran’s population growth rate of dialysis . Available at: http//www.asriran.com/fa/news/325132.Accessibility verified June 7,2014.
11-Chojak K, Smolenski O, Milkowski A, Pitrowski W. The effects of 6-month physical training conducted during hemodialysis in ESRD patients. Med Rehabil 2006; 10(2): 25-4.
12-Tgay S,Kribben A,Hohenstein A,Mewes R,Senf w.Post traumatic stress disorder in hemo dialysis patients. Am J Kidney Dis 2007;50(4):594-601.
13-Smeltzer SC,Bare B.Brunner& suddarths textbook of medical-surgical-nursing 2013.20th ed.
14- عشوندی خ .بررسی تاثیر آموزش مراقبت از خود بر کاهش مشکلات بیماران همودیالیزی .پایان نامه کارشناسی ارشد پرستاری ،تهران، دانشگاه تربیت مدرس-دانشکده علوم پزشکی-۱۳۷۳٫
۱۵-Kimmel PL.Psychosocial factors in dialysis patients.Nephrology forum.kidney Int 2001;59:1599-1603.
16-Rahnavard Z,Zolfaghari M,Kazem Nejad A,Hatami KH.Quality Of Life and determinants in patients with congestive heart failure.Journal of nursing and midwifery (Hayat) 2006;12(1):77-86.
17-Croog SH,Levine S.Quality of life and health care evaluations.In:Freeman HE,Levine S,Englewood Cliffs NJ.Handbook of Medical sociology,4th ed.Prentice Hall:1989.p 508-28.
18-Steele TE,Baltimore DM,Finkelstein SH,Juergensen PA,Kliger AS,Finkelstein FO.Quality life inperitoneal dialysis patients.J Nerv Ment Dis.1996;184(6):368-74.
19-Carr AJ,Gibson B,Robinson PG.Measuring quality of life :Is quality of life determined by expectations or experience?Br Med J.2001;322(7296):1240-1243.
20-Sayin A,Mutluay R,Sindel S.Quality of life in hemodialysis,peritoneal dialysis and transplantation patients.Kidney Transplant.2007;10(39):3047-3053.
21-Kutner NG,Quality Of Life and Daily Hemodialysis 2004; 17(2):92-8.
22-Nazemian F,Ghafari F,Porghaznin T.Effect Depression and Anxity in Hemodialysis Patients.Med J Mashhad Uni Med Sci 2008;51(3):171-6. 23-Henrique DM, Reboredo Mde M, Chaoubah A, Paula RB. Aerobic exercise improves physical capacity in patients under chronic hemodialysis. Arq Bras Cardiol. 2010; 94(6):823-8.
24-Konstantina H,Stanton M,Newman L,Michael J.Acute neuropsychology change in hemodialysis and peritoneal dialysis patient.Health Psychology2003;22(6).570-578.
25-Navidian A, Arabbi sarjou A,Keykhaei A.Survey of Mental Problems of Hemodialysis of the dialysis Ward of Zahedan,s Hatamolabia Hospital.J Gilan University Med Sciences 2007;15(58):61-67.